UFONET - FORMULIR PENDAFTARAN

Nama lengkap
Alamat surat lengkap
Kota
Kode pos
Propinsi
Tanggal lahir
Telepon
Handphone (mobile)
Email
Pekerjaan
Agama
Pendidikan Terakhir
Nama pasangan
	Istri Suami
Nama ahli waris
Hubungan ahli waris dengan anda
Nama bank
Nomor rekening
Cabang / Kota bank
Nama nasabah (sama dengan nama anda)